回收合同书（10份范本）

【第1篇】沉香种植回收合同书

甲方:_______________________种植专业合作社法人代表：_____________

乙方： ________________________ 身份证号：_____________________

为保证合作社和种植户利益,维护合作社形象，甲、乙双方本着“平等互利、共同发展'的原则,经友好协商，乙方自愿成为甲方的沉香种植专业合作户，并达成如下协议：

一、合作方式

甲方负责统一提供种植技术培训、指导，统一提供结香液和结香技术,乙方以土地、劳动力、资金的方式自愿加入合作社。种苗、肥料、农药等物资，乙方可以有下列选择权，经甲、乙双方协商,乙方选择 ______ 项。 (1)甲方按人民币 ________ 元/株(含运费)向乙方提供沉香优质壮苗,且甲方每年向乙方支付人民币 ______ 元/株的沉香管护补贴;

(2)乙方自行购苗，但乙方须向甲方提供苗木来源相关有效证明;

(3)甲方免费为乙方提供“营养诊断—测土配方施肥”技术,甲方按人民币 ______ 元/株·年向乙方提供配方肥用于施肥;

(4)乙方告知甲方欲购肥料的品种等资料，经甲方确认同意后,乙方自行购肥用于施肥;

(5)为确保沉香品质,甲方列出若干种指定农药供乙方选择,乙方可自行购买或委托合作社统一购买.

1、甲方对乙方进行技术培训、指导、管理、安全教育等工作，并不定期组织碰头会议，及时解决问题;

2、甲方有权要求乙方按照其技术规定进行种植、管理、施肥、用药、采收、后期处理等。

3、如果甲方提供给乙方的种苗质量有问题，由甲方负责免费为乙方调换或补种;

4、甲方有权对乙方的种植过程进行监督、监控，根据实际情况随时检查乙方的种植、管理情况，并提出建议;

5、沉香林木达到结香期时，甲方免费向乙方提供结香液和结香技术，收获时甲、乙双方按合同约定比例进行分配。

三、乙方的权利与义务1、乙方负责土地、劳动力、资金，并接受合作社技术指导和监督;

2、乙方种植地点：_______________ ，面积为_______ 亩,每亩种植 ______ 株。乙方参考甲方的技术要求进行林地基础设施建设，乙方按照甲方技术要求规范及时种植，并通知甲方进行确认，乙方要保证种植沉香苗木的成活率,不足时要及时补苗。

3、乙方必须做好自己所种植沉香的防灾、防盗、防旱等管护工作,发现所种植的沉香出现异常情况应及时通知甲方，乙方应及时按照甲方的技术指导进行处理;若乙方不接受甲方提供的技术要求实施，造成种苗损失、

采收时间推迟或产量减少等经济损失由乙方自行承担.

4、沉香未达到适宜结香规格时，若乙方希望提早进行结香，乙方通知甲方安排结香，甲方提供的技术进行处理，收获分成需另行协商。

四、利润分配

1、甲、乙双方约定选择第__________项的分配方式.

(1)合作总社分配沉香林木总株数的20%后，甲、乙双方按照沉香林木剩余株数进行分配，甲方分配沉香林木剩余株数的 _________ %，乙方分配沉香林木剩余株数的 _________ %;

(2)合作总社分配沉香林木总株数的20%后,甲、乙双方按照销售剩余部分沉香后的收益进行分配，甲方分配该收益的_______ %,乙方分配该收益的 __________ %;

(3)合作总社分配沉香林木总株数的20%后，甲、乙双方按照销售剩余部分沉香后净利润进行分配,甲方分配该净利润的 _________ %,乙方分配该净利润的 _____________ %;

2、沉香种植期间种子、叶子等附属产物由甲、乙双方按照除去成本后各占50%的比例进行分配;

3、若遇征地补偿等情况，则甲方分配补偿款的 ___________ %，乙方分配补偿款的 __________ %.

五、违约责任

1、沉香林木结香处理后，若由于甲方结香液或结香技术问题造成不能结香的，由甲方负责按照平均产量赔偿该株不能结香的沉香林木的损失，若由于乙方管护不当造成无法采香的，由乙方负责按照平均产量赔偿该株

不能结香的沉香林木的损失;

2、乙方若有私自将所种植的沉香做结香处理或卖给第三方等私自处理沉香林木的行为，则视为违约，乙方按照本合同约定利润分配比例赔偿甲方损失;

3、由于自然灾害、政策等不可抗力造成损失的，甲、乙双方互不追究责任。

六、本合同经甲、乙双方签字盖章后生效。本合同未尽事宜双方协商 解决,并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力，若协商不 成，可向所在地人民法院提起诉讼。

七、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，公证机关保存一份。

八、本合同自签字之日起生效，本合同履行完毕自行失效。

甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

签订地点：_________ 签订地点：_________

【第2篇】药材种植包回收合同书

甲方：药材种植农民合作社

乙方：_________________

甲方经过对乙方种植地实地考察论证，经过双方平等自愿协商，就中药材种植回收事实协议如下：

一、甲方为发展及回收方，乙方为种植生产方，双方合作方式为订单种植，合同收购形式。

二、种植品种和面积：品种，面积亩，预计产量___________公斤(鲜品)。

三、订单保护价________元/kg(干品统)当市价低于该价格时，按此价格回收，当市场价高于保护价时，双方按市场价作参考，另行按协商价格回收。在此条件下，甲方不得拒收，乙方不得私自外卖。

四、结算方式：乙方按甲方的技术要求采收后，交易时现款结算。

五、发展具体措施：甲方负责繁育优质种源，有偿提供给乙方，并为乙方提供免费技术指导和培训，乙方负责按甲方技术要求规范生产。

1、甲方为乙方提供合格种子_________公斤(按每亩用种_________公斤计算)。在此合计款项：(￥:___________)人民币。此款在签订合同时由乙方支付该种子费用的一半给甲方作为订单，余款在出种时一次性付清。

2、在整体生产环节中，甲方对有可能发生的病虫害防治环节实行有偿服务。如因不可抗拒的自然因素导致绝收，风险由乙方自行承担。

3、乙方生产过程中所需的其他生产用具，如除草剂、农具等由乙方自行负责，尽量符合甲方的建议指导要求。

六、本协议一式四份，双方各执一份，县药办及工商部门一份，自签字之日起生效。

注：甲方所提供种子发芽率需达80%以上，否则视为甲方违约。

甲方：中药材种植农民专业合作社

乙方：___________________

合同签订日期：__________年_____月_____日

【第3篇】蓄电池回收处置合同书

甲方： ______________科技有限公司

乙方：_________________物资回收有限公司

根据《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》等法律、法规，妥 善处理各类固废，防止发生环境污染事件，更好的保护地球环境，维持可持续发展，甲、乙双方经友好协商，甲方决定对报废的电池回收，经由甲 方退回乙方集中处理，为确保上述电池回收顺利实施，经双方协商，特定 如下协议。

一、甲方的电动自行车蓄电池经使用造成废旧的，由乙方负责回收处置。

二、各方责任：

1、甲方责任：

(1)、甲方指定专人负责收集、管理废铅酸蓄电池，安排规范场地堆放。

(2)、甲方指定专人每月填写和保存回收实施报表，保留废铅酸蓄电池交 收记录，以备环保部门核查。

(3)、甲方配合乙方核对上月交收数量，协助填写由环保局发出的危险物 品转移联单，并将转移联单上交相关的单位和管理部门。

2、乙方责任：

(1)、乙方负责提供相关的收集废旧电池的环保资质证明文件;

(2)、乙方负责派出专职回收人员按照双方商定的日期，每月定期上门回 收甲方废废铅酸蓄电池并填写《回收废铅酸蓄电池交收记录表》。

(3)、乙方每月在约定的日期与甲方结算回收废铅酸蓄电池的回收款。填 写由环保局发出的危险物品转移联单，保留并上交相关的环保局和管理部门。

(4)、必须将回收的电池严格按照国家规定收集及转移至具有资质的废铅酸蓄电池处置单位进行处置。保证全过程符合环保部门和主管部门的要求。

三、回收废铅酸蓄电池价格：废铅酸蓄电池收购价_______ 元/ah。

四、结算方式：送货当月挂账、次月结账付款。(具体结算流程按采购合同执行)

五、合同有效期 2年。合同期满后如双方各无异议，本合同自动延伸。

六、合同中如有未尽事宜，各方可协商解决。

七、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

甲方：____________有限公司 乙方：___________物资回收有限公司

代表(签字)：_____________ 代表(签字)：__________________

日期________ 年 _____ 月 ____ 日 日期________ 年 _____ 月 ____ 日

【第4篇】废油回收及加工合同书

编号：_____________

甲方：______________ 法人代表人：________ 联系地址：__________ 联系方法：__________

乙方：____________ 联系地址：______________ 联系方法：____________

为进一步加强本公司废弃食用油的管理，有小防止废弃食用油造成的环境污染，杜绝废弃食用油脂再流向食品市场，保证市民的食品安全与健康，甲乙双方根据国家有关法律法规，就甲方排放的废弃油脂回收一事，经协商一致，签订协议如下

1协议事项

甲方作为废弃油脂排放单位，指定乙方定期清理回收废弃油脂。

乙方作为废弃油脂回收单位，需按协议约定清理回收废弃油脂。

2协议范围

乙方负责甲方厂区内所有污水管道隔油池的清理及生产排放废弃油脂的回收。

乙方承担甲方隔油池的维护和改造，宝藏甲方废水、废弃有排放符合地方政府排放标准。

3回收方法

几份厂内的废弃油脂，由乙方定期上门清理回收，并将废弃油脂带走处理。

乙方上门清理回收废弃油脂，应提供专用的回收桶以供甲方盛装废弃油脂，桶上需注明“废弃油脂专用”字，回收电话等。

每次废弃油脂的回收，双方应有交接记录，在记录上注明回收日期、回收数量及交接人有关内容，并有双方签字确认。

4回收时间

合同生效后，乙方每隔十五日到甲方工厂清理污水管道内废弃油脂一次，并及时回收排放的废弃油脂。

如遇特殊情况，需要及时清理废弃油脂的，乙方须在接到甲方电话二小时内到达现场清理，以保证甲方排污畅通。

5回收费用

回收所需的一切费用，包括废弃油脂的运输、清理等由乙方自行承担，甲方不承担任何费用。

关于回收的废弃油脂，由甲方无偿提供给乙方。

6双方权利与义务

甲方权利与义务

甲方有权监督乙方对废弃油脂的现场和后续处理工作。甲方应为乙方出入厂区提供便利，以保证乙方回收工作的顺利进行。

甲方在乙方清理隔油池时，应尽量提供有关协助。乙方权利与义务

乙方向甲方提供有关废弃油脂处理的合法资质，并保证其真实性。

乙方应严格遵守国家关于废弃油脂处理的相关规定，不得违法加工使用废弃

油脂。

乙方应严格遵守甲方相关出入门制度，并在工作时穿戴

工作服、佩戴工作证上岗服务。

乙方应当宝藏废弃油脂清理后的污水含油量符号《北京睡污染排放标准》(db11/307—xx)规定的排放标准。

甲方废弃油脂清理完毕后，有义务将存放区域地面清理干净。

7违约责任

甲方未经乙方同意，不得将废弃油脂回收工作交由第三方，如果甲方违反此规定，乙方有权利解除合同。

乙方违约责任

乙方应当具备相关合法资质，如果乙方不具备相关合法资质并且隐瞒甲方的，甲方有权解除写一下，由此给甲方造成损害的，乙方还应当承担相应的赔偿责任。

乙方违反协议约定，将回收的废弃油脂加工后作为食用油销售、流通或卖给他人进行非法加工利用及从事其他违法活动的，因此而衍生之民、刑事责任，有乙方负责及赔偿，甲方不承担任何责任：如由此甲方造成经济损失，应由乙方承担。

8协议变更及解除

协议履行中，如一方要求变更协议，则应于三十日之前以书面形式通知对方，并征得对方书面同意，对方不同意的不得进行更改。

协议变更后需重新确定有效期的，由甲乙双方协商确定。

协议变更的事项双方需另签协议补充协议，并经双方签字盖章后生效。

9协议争议及解决方法

因本协议或在协议履行过程中发生的任何争议，双方首先应友好协商解决：协商不成的，甲乙双方均可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。

10其他

本协议自双方签字盖章后生效，有效期为一年。协议正本一式贰份，具有同等法律效力，甲乙双方各持壹份。

协议未尽事由，依照法律规定处理，如果法律未作规定，则由双方共同协商。

甲方：____________ (盖章) 委托代表人：_________签约时间：___________

乙方：__________(盖章)委托代表人：_______________签约时间：____________

【第5篇】成人旧衣回收合同书

甲方：_____________ 电话：_________

乙方： _______________ 电话：____________

经甲乙双方友好协商，就甲方准予乙方进入甲方所管理的收购旧衣服的事宜，达成如下协议：

一、协议期限： 自_______年___月____日至______年___月____日止;

二、付款方式： 乙方每次收购旧衣服，即付予甲方旧衣服收购费。甲方必须保证每日提供_____斤旧衣服予乙方，如不足________斤，则不足的部分乙方按每斤________元于付款时扣除。

三、乙方必须遵守以下管理规定：

乙方不得在超市区内从事非法活动，一经发现，甲方有权终止本协议;

乙方须遵守超市的物业管理规定，如有违反超市管理规定的，甲方有权终止本协议;

乙方负责自行保管衡器。(自愿退股协议书)

乙方应爱护超市的公物，如有损坏，照价赔偿;

乙方要文明经营，不得在超市内大声喧哗、叫卖;

四、责任保证金：

乙方在本协议签订日向甲方交纳风险保证金￥元(大写贰仟元整);

乙方交纳的保证金在协议期满后全额退与乙方(不含利息)，如乙方原因给甲方造成损失的，扣除相应的损失外余额退与乙方;

五、甲乙双方在协议期间如有一方提出解除协议，经双方同意后方可解除。协议解除后甲方必须在一周之内退还予乙方保证金。

六、本协议期内如遇到不可抗力以致协议不能履行时，甲乙双方互不承担任何责任。

七、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

八、本协议自双方签订日生效。

甲方签章：_________乙方签章：____________

日期：________________ 日期：__________

【第6篇】农业养殖回收合同书

合同号:____________

饲养员(甲方):____________

收购方(乙方):____________

根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规，甲乙双方在 平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就收购蜗牛养殖的有关事宜， 达成如下协议。

第一条产品的基本要求

产品名称__________

品种规格____________

单位____________

价格_________

交货时间____________

数量____________

第二条质量要求

1 .内部质量:泥螺应符合gb 18406-20xx《农产品安全质量》提出的无公害要求;其他要求是:_ _ _ _ _ _ _ _;

外在不雅品质:。

第三条提供种苗的方式□甲方自有;□乙方提供苗木的数量、时间、方式为:。苗木应满足的条件如下:苗木验收方式为:。苗木价格为人民币_____元/(单位)，共计人民币_____元，苗木价格结算方式为:□甲方于年/月日前一次性支付;□交货时扣除货款。

第四条收购保证金:乙方□是/□否，之前应向甲方支付收购保证金。交付时，保证金为(□作为货款冲抵/□返还给乙方)。担保金支付后，因乙方违约导致合同终止的，担保金不予退还;如因甲方违约导致合同终止，甲方应双倍返还保证金。

第五条乙方种植养殖和技术指导培训的具体要求:。

第六条包装标准和费用:。_______________________________________________________________________________

第七条溢亏幅度及其计算方法:。__________________________________________________________________________

第八条交付(交付)方式:;位置:;运输方式及成本承担:。________________________________________________________

第九条检验方法:;检查时间:;检验地点:。

其中，生鲜产品的外部不雅检查应在养殖场所由双方共同进行;内部质量检验应在双方取样并密封后天内进行，检验单位和费用由:。

第十条检疫单位、场所、标准、方法和费用:。

第十一条结算方式及期限:_ _ _ _ _ _ _。

双方约定庇护价格的，当市场购买价格低于交货时的庇护价格时，以庇护价格为准;当市场购买价格高于庇护价格时，双方可以协商提高价格。

第十二条违约责任:

如果甲方延迟交货或乙方延迟支付货款，则每天按延迟价格的_____%的标准向对方支付违约金。

如果甲方交付的产品不符合约定要求，乙方有权要求补货、更换或退货，由此产生的费用由甲方承担;但乙方应在天内书面通知甲方，否则甲方有权拒绝乙方的要求。

甲方擅自转让或销售乙方提供的产品或苗木的，应按产品或苗木市场价格的_____%向乙方支付违约金。

如乙方提供的种苗、技术指导、培训或提出的种植、养殖要求有错误，给甲方造成的损失由乙方承担

如乙方未按约定购买符合要求的产品，给甲方造成的损失由乙方承担

6、 ____ 。

第十三条因自然灾害、重大疫情等不可抗力，经查证属实的，可以免除全部或者部分责任，但应当及时通知对方并在合理期限内提供证明。

第十四条合同终止的条件:_ _ _ _ _ _ _。

第十五条争议解决方式:本合同项下发生的争议，由双方协商解决或向有关部门申请调解;协商或者调解不成的，依法向人民法院提起诉讼，或者根据另行达成的仲裁条款或者仲裁协议申请仲裁。

第十六条对乙方的产品质量要求、种养基本要求、技术指导和培训，

双方也可附附件作出详细约定，作为本合同的组成部分。

第十七条本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同一式两份，甲方一份，乙方一份，具有同等法律效力。

第十八条其他约定事项:_ _ _ _ _ _ _。

饲养员(签名):____________收单方(签名):___________

住所:______________

法定代表人:____________法人代表:_____________

授权代理人:___________

电话:___________电话:___________

合同签订时间:____________合同签订地点:__________

【第7篇】肉羊出租养殖回收合同书

监督单位：

甲方：

乙方：

为了更好的发展通渭县恒芮牧业种养殖畜牧产品，提升产品价值，增加社员收入，根据，《中华人民共和国农民专业合作社法》本着“入社自愿，退社自由”的原则，经甲方按入社条件进行严格审查后，接纳乙方为通渭县恒芮牧业农民合作社社员。

由双方在平等互利的条件下，一致同意在肉羊养殖产业化发展合作项目上结成公司+基地+农户的互惠互利的农业产业链合作契约特例协议如下并执行。

一、甲方责任条款：

1、乙方养殖设施及相关条件就绪后，无偿提供科学养羊技术资料。

提供优质成年母种羊只，每只元，共计元。

2、对乙方实施服务条件，(1)优质种羊提供。

(2)优质饲料和提供饲料配方。

(3)提供科学技术服务。

(4)合格商品肉羊的回收。

3、回收乙方合格商品肉羊价格：高于市场价格10%。

商品羊回收标准6月龄以上，重量为80市斤以上，皮毛平整，羊体健康。

4、所提供的成年母羊在7日内发生病状，可由甲方包换成年羊，一周后由乙方自负。

5、提供优质母种羊所收押金1200元\只，在没有违反合同协议的前提下，合同期满后退还给乙方。

二、乙方责任条款：

1、在合同期内乙方按甲方提供的成年母羊每只每十一个月向甲方无偿提供1只商品羊，作为母种养出租费用，其他按甲方第三条回收执行。

2、按甲方的技术标准进行自繁自育出合格商品羊，不得在他方引种、配种、串种、繁育。

3、乙方按时进行防疫接种，科学预防，杜绝脏、乱、差、粗放型养殖，由此造成的劣质商品羊，甲方不负责保障回收和保护价责任。

4、乙方保证自产商品羊不向亲友、农户作种羊转让出售，乙方不得向甲方以外的第三方出售商品羊。

5、在合同有效期内，甲方提供的成年母羊一周后若有死亡，按照每只2400元赔偿或提供三只羔羊并终止母种羊养殖合同。

母种羊在无偿提供一只商品羊后死亡的，可用其它商品羊顶替母种羊未交完的商品羊。

6、如违反上述条款，已经核实取消社员资格。

按章程有关规定处理。

甲方有权取消保护价和回收商品羊合作关系，收回成品羊，终止合同。

三、其它共同条款：

1、该协议执行单位，解释权为通渭县恒芮牧业农民专业合作社所有。

2、该协议有效期为协议签订生效日起至叁年。

到期后双方另行立协议延续。

3、如有争议可向当地人民法院提起公诉。

4、引种档案：甲方于_____年_____月_____日向乙方提供成年母羊只。

5、本合同从_____年_____月_____日起到_____年_____月_____日至。

监督单位：(盖章处)主管单位：(盖章处)

甲方：乙方代表：

甲方代表人(签章)：乙方电话：

本合同一式四份

日期：_____年_____月_____日日期：_____年_____月_____日备注：

【第8篇】废旧家电回收合同书

甲方：____________________

乙方：____________________

身份证号码：_______________

电话：____________________

经甲乙双方友好协商，就甲方准予乙方进入甲方的公司收购废旧家电的事宜，达成如下协议：

一、协议期限：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止;

二、甲方不得将表中的废旧家电卖给第三方，如果第三方出价高于收购价10%，乙方又不愿调整价格，甲方则有权出售单品。

二、计重和付款方式：所有废旧物质交给保安过磅，过磅后到财务签字付款。

三、乙方必须遵守以下管理规定：

1、乙方不得在工厂内从事非法活动，一经发现，甲方有权终止本协议;

2、本协议由协议签订人履行，不得转包第三方经营，如有违约，本协议自动终止。

3、乙方对本人的一切行为负责，在公司内发生的一切纠纷由乙方自行承担;

4、乙方须遵守公司的各种制度，每天及时清走要处理的废物物资，如有违反公司的管理规定的，甲方有权终止本协议;

5、乙方必须保持收购废品车辆的整洁，不得赃车入公司;

四、甲乙双方在协议期间如有一方提出解除协议，需提前一个月向对方提出书面申请，经双方同意后方可解除。

五、本协议期内如遇到不可抗力以致协议不能履行时，甲乙双方互不承担任何责任。

六、本协议一式二份，甲方留存一份、乙方执一份。

七、本协议自双方签订日生效。

甲方签章：__________乙方签章：__________

日期：______________日期：_______________

【第9篇】废旧物资回收合同书

甲方：

乙方： 身份证号码：

电话：

经甲乙双方友好协商，就甲方准予乙方进入甲方的公司收购废品的事宜，达成如下协议：

一、协议期限： 自 年 月 日至 年 月 日止；

二、甲方不得将表中的垃圾卖给第三方，如果第三方出价高于收购价10%，乙方又不愿调整价格，甲方则有权出售单品。

二、计重和付款方式：所有废旧物质交给保安过磅，过磅后到财务签字付款。

三、乙方必须遵守以下管理规定：

1、乙方不得在工厂内从事非法活动，一经发现，甲方有权终止本协议；

2、本协议由协议签订人履行，不得转包第三方经营，如有违约，本协议自动终止。

3、乙方对本人的一切行为负责，在公司内发生的一切纠纷由乙方自行承担；

4、乙方须遵守公司的各种制度，每天及时清走要处理的废物物资，如有违反公司的管理规定的，甲方有权终止本协议；

5、 乙方必须保持收购废品车辆的整洁，不得赃车入公司；

四、甲乙双方在协议期间如有一方提出解除协议，需提前一个月向对方提出书面申请，经双方同意后方可解除。

五、本协议期内如遇到不可抗力以致协议不能履行时，甲乙双方互不承担任何责任。

六、本协议一式二份，甲方留存一份、乙方执一份。

七、本协议自双方签订日生效。

甲方签章： 乙方签章：

日期： 日期：

【第10篇】编织袋回收合同书

甲方：________________发展有限公司

乙方：_____________

经甲乙双方友好协商， 就乙方回收甲方废旧编织袋的事宜， 达成如下协议 :

一、协议期限：_______年___ 月 ______ 日至 _______年___ 月 ______ 日止

二、甲方不得将已协定好的废旧编织袋卖给第三方，乙方需每月按时派车来拉废旧编织袋。

三、计重和付款方式：所有废旧编织袋由甲方库管打包上车过磅， 过磅发车后乙方把货款打入甲方账户。

四、甲乙双方在协议期间如有一方提出解除协议， 需提前一个月向对方提出书面申请，经双方同意后方可解除。

五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

六、本协议自双方签订日起生效。

甲方(签字)：_____________

日期：_______年___ 月 ______ 日

乙方(签字)：_________________

日期：_______年___ 月 ______ 日